1001116糖尿病控制與合併症試驗及不自覺性低血糖

糖尿病控制與合併症試驗及不自覺性低血糖
(引自http://homepage.vghtpe.gov.tw/~meta/hba1c.htm#hba1c)
糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complications Trial)，英文簡稱DCCT，是美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病總署從1983年至1993年推動之臨床試驗，在1993年6月發表此試驗的結果。糖尿病控制與合併症試驗從規劃到完成歷時十年耗資上億，是史無前例最大最詳盡的試驗，其結論「胰島素依賴型糖尿病經由積極治療可以有效地延緩糖尿病性視網膜病變、腎病變及神經病變之發生，就算以往血糖控制不良，但經過積極之血糖控制後，也對減低上述合併症的出現有所幫助」。這個結論，雖似想當然耳，卻是終結長久以來，有關糖尿病控制良窳與小血管及神經系統併發症多寡爭議的一道休止符。
具體言之，總共有1441位年在13-39歲 (平均27歲) 的胰島素依賴型糖尿病人參加美加地區29家醫學中心的聯合研究，參加試驗的糖尿病患最少有一年糖尿病史，最長不超過15年，他們必須是沒有或只有早期的糖尿病眼睛病變，其中726名胰島素依賴型糖尿病人無任何視網膜病變 (平均病程三年)，另有715名胰島素依賴型糖尿病人已有輕度視網膜病變 (平均病程9年)。這兩組病人，臨床背景極其相似，其平均血漿值為231 + 83 mg/dl及233 + 80 mg/dl，而糖化血紅素平均值為8.8 + 1.7%及9.0 + 1.5%。這兩組病人再以隨機方式，分別接受兩種治療方式。
其中一組稱為積極治療組，病人配戴胰島素幫浦或一天注射三次以上的胰島素，每天自我偵測血糖4次以上，並且每月回診一次。

所謂積極療法包括:

1. 每天測試血糖四次以上。
2. 每天注射四次胰島素或使用胰島素劑量。
3. 根據飲食和運動調整胰島素劑量。
4. 依照計劃飲食和運動。
5. 每月探視醫療小組一次，小組成員包括醫師、護理衛教師、營養師和職能治療師。

另外一組稱為傳統治療組，他們每天注射一或兩次胰島素，每日監測血糖一次，每三個月回診一次。傳統治療組以消除高血糖症狀，避免嚴重或反覆發生的低血糖症，以及維持正常生長、發育及理想體重為治療目標。
積極治療組則經由自我偵測血糖隨時調整劑量，以期達成空腹血糖70-120 mg/dl，飯後血糖低於180 mg/dl，凌晨3點 (每週一次) 血糖高於65 mg/dl，及糖化血紅素 (每月一次) 低於6.05%的控制目標。事實上，在分組治療六個月後，傳統治療組和積極治療組的控制績效，就呈現了顯著的差異，且此等趨勢在平均6.5年 (最長9年) 的觀察期限內一直維持不變。
傳統治療組平均血糖為231 + 55 mg/dl, 糖化血紅素維持在8.9%上下，積極治療組血糖降為155 + 30 mg/dl，糖化血紅素則在7-7.2%左右(p<0.001)。積極治療組中44%病人糖化血紅素至少曾一度低於6.05%，但只有5%的胰島素依賴型糖尿病，他們的平鈞糖化血紅素值符合設定目標。
糖尿病視網膜病變是導致65歲以下成人失明的主要原因，每位受試者都定期監測眼睛病變。在觀察期間，原來沒有任何視網膜病變的病人，產生病變的機會積極治療組比傳統治療組減少54%病變惡化的機會。
糖尿病腎臟病變是最常引起末期腎臟病的原因，也是威脅胰島素依賴型糖尿病人生命的主要合併症。一般來說，患糖尿病15年後，有1/3的胰島素依賴型糖尿病患會發生腎病變，嚴重時，需要腎透析或腎移植治療，積極的胰島素療法發現可降低腎病變發生和延緩其進展的機會達50%。兩組合計，積極治療組比傳統治療組減少39%發生微量白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧40 mg/24小時)的機會，以及減少54%發生白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧300 mg/24小時)的機會。 糖尿病神經病變會引起四肢疼痛、痲庳，也可以侵犯內臟自體神經系統，影響心臟
血管、腸胃道和性功能。更甚者，糖尿病神經病變是糖尿病人截肢的主要兇手，積極療法可大為減少糖尿病神經的機會達60%，至於臨床可見的神經病變積極治療組也比傳統治療組少了60%。
糖尿病控制與合併症試驗的受試者年紀都很輕，平均只有27歲，心臟血管問題並不多見，但每位受試者，都接受基本的心臟血管檢查包括心電圖、血壓血脂肪等，積極療法可降低血中膽固醇升高的機會達35%，大家都知道，膽固醇量引起心臟血管疾病的重要因子，所以避免膽固醇升高可以預防心臟病的發生。

糖尿病控制與合併症試驗的發現

降低血糖可降低糖尿病之合併症包括:

1. 眼睛病變，降低76%機會。
2. 腎臟病變，降低50%機會。
3. 神經病變，降低60%機會。
4. 心臟血管疾病，降低35%機會。

然而糖尿病控制與合併症試驗也見證了積極治療組較傳統治療組病人超重機會多了33%(12.7 對 9.3/100病人--每年)，例如在治療5年後，積極治療組較傳統治療組體重平均多增加了4.6公斤。而當人協助處理的嚴重低血糖症，其發生率在積極治療組更要比傳統治療組高出3倍之多(62 對 19 次/100病人--每年, p<0.001)。
有鑑於此，美國糖尿病學會在1994年修正了胰島素依賴型糖尿病的控制指標。兼顧遏阻併發症發生及減少嚴重低血糖症間，設法求得一平衡點，亦即放棄以往積極治療組的高標準，而改採空腹血糖80-120 mg/dl，睡前血糖100-140 mg/dl以及糖化血紅素 7%為較切實際的胰島素依賴型糖尿病控制指標。
由於求好心切，嚴重低血糖症，往往成為胰島素依賴型糖尿病以及年輕糖尿病患親友的夢魘。然而不僅歐洲實施積極治療有年的專家，對糖尿病控制與合併症試驗嚴重低血糖症發生率偏高不以為然，即使檢視參加糖尿病控制與合併症試驗的29家醫學中心，其間發生率亦有高低將近10倍之差距。是以指導得法與否，似乎在決定低血糖發生率方面居舉足輕重地位。
又已有低血糖時無自覺症狀病史者，每年發生嚴重低血糖之機會，為低血糖症狀感受健全者之六倍(2.83 vs 0.48 次/病人--每年, p<0.001, Gold. 1994)。根據P. Cryer之說法，胰島素依賴型糖尿病無論是否已然發生自主神經病變，先前發生之低血糖，常可導致其後血糖閥值提高，及反制激素反應鈍化，不僅可以重建低血糖感受能力，而且足以減少胰島素引起之低血糖頻度與嚴重之後遺症。
由於積極療法較易引起低血糖的原因，糖尿病控制與合併症試驗的研究人員不建議13歲以下的小孩、老人、有心臟病的病人或其他嚴重合併症的病人和經常有低血糖病史的病人接受積極療法，由於許多積極療法的病人會增加體重，所以肥胖的糖尿病人可能也不太適合接受積極療法。顯然積極療法會增加許多醫療經費和資源，但它們低糖尿病人的長期合併症，改善病人的生活品質，是金錢無法相比的。
總之，在重新體認積極治療的必要之餘，凡我同道及病友更宜以一種合理的態度與作為，來謀求胰島素依賴型糖尿病治療的中庸之道與病人的最高福址。